Dr.Emma 蔡宜均醫師


Hi 我是Dr. Emma 蔡宜均醫師,今天要跟大家討論的是,我在臨床上常碰到的一群被父母親甚至醫師們所「忽視」的孩子:口呼吸孩童

這些孩子清一色有著注意力不集中、過動、學校成績表現不佳、黑眼圈、生長發育曲線遲緩被同學排擠等問題。家裡的小孩也是這樣嗎?如果是,這篇關於睡眠呼吸的重要觀念可能改變孩子的一生。


 

注意力不集中過動

注意力缺乏?過動症?還是睡眠呼吸中止?

先問大家一個常識性問題:孩子腦部發育最重要的營養素是什麼?是 DHA 魚油?葉酸?還是維他命 ?都不是,答案是『氧氣』。再問大家一個常識性的問題:孩子生長發育中最重要的因素是什麼?是充足的營養?嗯沒錯,還有另一個一樣重要的是『良好充足的睡眠

我在臨床齒顎矯正工作上,常常碰到這類被貼上標籤稱為「有問題」的可憐孩子,他們的年紀從 6 歲到青春期都有。每次當我問他們“你是不是晚上睡覺時常常鼻塞都用嘴巴呼吸啊?” 父母親幾乎都會搶著回答:“沒有啊!”,接下來孩子就會靜靜地回答 “對啊,你怎麼知道?😎” 這時父母親臉上就會開始出現驚愕不已的表情😱,然後開始變得有些愧疚,似乎對於自己沒有察覺到寶貝的困境而在自責。

口呼吸與睡眠呼吸中止症孩童常見睡姿

圖:口呼吸孩童的常見睡姿(為了將呼吸道打開,孩童在睡覺時嘴巴開開或頭頸部有延伸抬頭

根據《精神障礙診斷和統計手冊》第四版(DSM-IV)的標準,被診斷為『ADHD』,中文為意力不足/過動症,此過動兒有很高的比例也同時患有阻塞性睡眠呼吸中止症(OSA)。這些被診斷為過動症的孩童(沒人知道有多少比例可能是呼吸中止症被誤診為 ADHD)可能會使用到精神科藥物派醋甲酯 methylphenidate (MPH) 來治療,然而這類藥物多伴隨有副作用:如失眠,神經質,食慾不振,頭痛,腹痛,心跳過速等治療爭議

醫師們對於 ADHD 與 OSA 這兩個看似不相關的不同疾病之間孰為因果,以及彼此的關聯性目前仍沒有定論,但是近來愈來愈多的醫學研究發現:早期辨認與解決孩子的打呼與睡眠呼吸中止症,可有效減少長期對過動症藥物 MPH 的依賴。此外,藉由呼吸道與顎面的早期矯治,也可以達到孩童的臉型、智力、自信與學習表現的改善。這樣的改變每天在我們診療的孩童患者身上都可以看到。

參考文獻:Yu-Shu Huang, Christian Guilleminault, Hsueh-Yu Li, Chien-Ming Yang, Yu-Yu Wu, Ning-Hung Chen, Attention-deficit/hyperactivity disorder with obstructive sleep apnea: A treatment outcome study, Sleep Medicine, Volume 8, Issue 1, 2007, Pages 18-30

ADHD

圖:自1970年起,就有出現有關注意力不足過動症疾病本身、其診斷及治療方式的爭議

 

口呼吸的危害

孩童口呼吸肇因於上呼吸道阻塞(在幼童很常見由腺樣體肥大所導致),長期口呼吸的孩童會出現以下的顎面與上呼吸道畸形發展,也稱作阿呆臉(日語)。

腺樣體臉症候群 (Adenoid Syndrome)

  • 顎面與上呼吸道畸形發展馬臉
  • 眼睛上吊
  • 黑眼圈
  • 嘴巴開開
  • 嘴唇乾裂
  • 鼻孔狹小
  • 蘋果肌萎縮
  • 上顎骨狹窄而高
  • 上顎牙弓狹窄
  • 齒列不整
  • 打呼
  • 容易有上呼吸道問題:鼻竇炎、中耳炎、容易感冒
  • 口臭與高蛀牙率:口呼吸造成口水減少、細菌增生
  • 牙齦腫脹流血

圖:生長發育中的孩童因為口呼吸所導致的腺樣體臉

 

為什麼會口呼吸?

口呼吸與鼻道或上呼吸道阻塞有關,當呼吸道阻塞的時候,我們會被迫改成用嘴巴呼吸。然而也有很多人即使在鼻通道阻塞的問題解決之後,仍然繼續習慣性地使用嘴巴呼吸

上呼吸道阻塞的原因有很多,如以下4點:

  • 鼻子過敏/感冒/鼻竇炎:台灣因為環境濕熱,非常適合塵蟎的生長,據統計約 1/3 的台灣孩童有鼻子過敏問題。
  • 扁桃體/腺樣體肥大
  • 鼻子形態:鼻中隔彎曲、鼻甲增大。
  • 鼻息肉/腫瘤(少見)


口呼吸孩童自我評量表

口呼吸孩童自我評量表

你家的寶貝也是口呼吸嗎?以下評量表提供給父母親作為孩童,是否為口呼吸及睡眠呼吸中止症的高危險群評估:

  • 生長發育較同齡的小朋友遲緩
  • 學校被同學排擠(沒有朋友都是自己一個人玩)
  • 情緒暴躁、易怒
  • 夜間哭鬧的現象變多
  • 睡覺會打呼或呼吸聲很重
  • 尿床
  • 扁桃體肥大
  • 黑眼圈很重(這個年齡不應該有的)
  • 常發現乾燥、龜裂的嘴唇
  • 在學校注意力很難集中(成績下降)(也常被診斷為注意力缺乏症/過動症)
  • 白天愛打瞌睡
  • 跟他說話沒有反應

預約檢查口呼吸

口呼吸與睡眠呼吸中止症

用鼻子呼吸的好處有哪些?

用鼻子呼吸的好處

我們常常忽略用鼻子呼吸的重要性。鼻子(包括了鼻腔和鼻竇腔)是一個重要的器官,它的功能對於吸入的空氣品質,以及上呼吸道調節有著無法取代的作用:過濾、加熱、加濕以及維持上呼吸道肌肉張力,與肺部功能運作正常。此外,在鼻呼吸的過程當中,鼻腔(鼻竇)可釋放出一氧化氮。

一氧化氮幫助我們的肺部剛好地吸收氧氣,並將氧氣輸送至身體的各個部位,如:心臟等;一氧化氮也能放鬆血管平滑肌,幫助血管的擴張。同時也是很好的抗真菌、抗病毒、抗寄生蟲劑,能幫助我們的免疫系統更好地應對感染。

總之,用鼻子呼吸才能維持人體的健康與正常運作:

  • 鼻子是我們人體很好的過濾系統,能阻擋空氣中的小顆粒。
  • 鼻子能將我們吸入的氧氣加以濕潤,能避免支氣管和肺部出現乾燥的現象。
  • 鼻子能將我們吸入的冷空氣變暖,使空氣進入肺部前不至於出現過冷的現象。
  • 鼻子對氣流有一定的限制作用,使肺部張力保持在一個較穩定的水平。

因此,如果鼻子塞住而改由口呼吸時,這些功能都沒有了,而且口呼吸會直接導致低換氣與缺氧低血氧濃度又進而導致自律神經系統紊亂。基本上,大腦在睡眠時偵測到血氧濃度下降時,會很緊張並趕緊啟動全身的戰鬥機制--交感神經系統。

這時血壓跟心跳都會快速上升而大腦也會不斷嘗試把你叫醒(比如打呼)這些的結果造成糟糕的睡眠品質,而長期低劣的睡眠品質與自律神經混亂會導致肥胖、糖尿病、情緒低落與免疫失調。(延伸閱讀:千萬別忽視睡覺打呼的警訊!打呼其實是3高危險因子之首!?

如果發育中的孩童長期處於口呼吸,那麼更嚴重的問題就會開始出現:上下顎骨、齒列及上呼吸道開始畸形發展,並對於孩子的終身健康以及臉型美觀造成永久性的深遠影響。

參考文獻:Gottlieb DJ, Punjabi NM. Diagnosis and Management of Obstructive Sleep Apnea: A Review. JAMA.2020;323(14):1389–1400. doi:10.1001/jama.2020.3514

 

睡眠呼吸中止症

睡眠呼吸中止症是打呼的嚴重版本,偶而打呼不一定是呼吸中止症,但呼吸中止症一定伴隨有打鼾的聲音。呼吸中止對於發育中孩童的危害比成人要來得影響更大,因為口呼吸會導致發育中孩童的下顎骨發育不足(小下巴),進而造成舌頭空間不足,最後導致上呼吸道被舌頭擠迫而容易變成阻塞型睡眠呼吸中止症。這個惡性循環一切起因便是於幼年時的鼻子過敏。

正常與下顎發育不足對照圖

左圖:正常舌頭位置可讓呼吸道暢通。右圖:下顎發育不足(小下巴)導致舌頭沒有空間只能往後擠壓呼吸道形成阻塞型睡眠呼吸中止症

呼吸道電腦斷層

圖:呼吸道電腦斷層顯示這位OSA患者的呼吸道在舌根處極度狹窄,原因來自於下顎骨解剖構造(小下巴),該患者有長年鼻塞與口呼吸的狀況。

 

口呼吸如何進行早期干預及治療呢?

口呼吸常常需要針對病因進行治療:

  • 如果是伴有過敏的症狀,常需要:鼻血管收縮藥、抗組胺藥、鼻類固醇噴劑。
  • 如果有對相關物質過敏的話,應查明過敏原,並盡量避免接觸,如:花粉等。
  • 如果是有睡眠呼吸中止症,輕中度的患者多可以靠數位止鼾器有效改善睡眠品質。
  • 如果是小朋友伴有肥大的扁桃體/腺樣體,通常在手術切除後,口呼吸的症狀可以有明顯改善。
  • 牙醫師在小朋友口呼吸的治療中扮演很重要的角色,通常會給生長發育期的小朋友佩戴一種功能矯正器(functional appliance),使上顎寬度增大,間接使鼻呼吸道增大,有效解決口呼吸的症狀。
  • 在小朋友鼻子能夠通氣的情況下,需要有意識地練習閉上嘴唇,用鼻子呼吸;也可以使用唇貼,防止小朋友在夜間睡眠的時候將嘴張開呼吸。

 

口呼吸孩童經過早期干預以及治療後能看到哪些改變?

口呼吸孩童治療後改變圖:孩童顎面與呼吸道發育是一個持續性的管理過程,在不同的年紀需要有不同的處置方式


對於孩童的顎面與呼吸道發育管理是一個持續性的過程:

  • 學齡前兒童(2-6歲)早期鼻擴張:在上小學前家長便應該開始注意孩子是否有口呼吸的情況,特別是你的孩子是過敏兒。注意孩子睡覺時是否嘴巴開開或頭頸部有延伸抬頭的情況,這多半是由於鼻子過敏、扁桃腺或腺樣體肥大造成呼吸道阻塞後,孩子代償性地做出反應。
  • 小學階段(6-12歲)上顎骨生長發育調控:這段時期是上顎發育的關鍵期,而鼻塞造成口呼吸常會導致上顎發育不足,通常可以使用上顎快速擴張裝置(Rapid Palatal Expansion)及上顎前拉裝置(Protraction Headgear)來解決。
  • 青少年階段(12-15)下顎骨刺激生長這段時期是下顎骨發育的關鍵期,有些口呼吸的孩子呈現小下巴問題時,可以使用下顎前置裝置來刺激下顎骨生長。
  • 後青春期階段(15-18歲)這個階段大部分的顎骨已經接近生長完畢,但仍可以用迷你骨釘來將顎骨撐開。
  • 成人(18歲以後)嚴重戽斗或骨性暴牙的人在這個階段可以開始進行正顎手術與手術輔助的齒顎矯正。

學齡前與小學階段的口呼吸孩童治療重點,在牙醫師與耳鼻喉專科醫師的協同治療下,這時小朋友口呼吸的症狀都能有明顯改善,並避免小朋友臉型繼續往惡化的方向發展。早期對口呼吸進行干預,能有效防止口呼吸帶來的危害以及對牙齒、臉型的影響。

牙齒矯正案例

上圖:左側為治療前上顎牙弓狹窄(呈現V字型),配戴隱適美牙套將上顎撐寬,同時排列牙齒,七個月後如上圖右,牙弓形狀已改善至U字型,牙齒排列整齊。

下圖:左側為治療前下顎後縮,利用隱適美下顎前導裝置引導下顎骨往前生長,讓上下牙齒咬在正確的相對位置(上顎虎牙咬在下顎虎牙和小臼齒中間)小下巴和暴牙問題同時改善。

預約檢查口呼吸
在解決口呼吸的問題後,家長能明顯地發現小朋友比以前精力充沛,注意力集中。所以醫師建議:早發現,早治療,讓小朋友盡早脫離口呼吸的困擾,給未來一個健康自信的人生。

 


青少年隱適美

圖:青少年隱適美下顎前導裝置可以同時治療睡眠呼吸中止與齒顎矯正

延伸閱讀:

 

"內文為專業醫師經驗談,因各人口腔狀況不同,成效因人而異,若有問題請跟從專業醫師評估指引"

加入 Dr.Emma 蔡宜均醫師粉絲團

Dr.Emma蔡宜均醫師FB粉絲頁