顳顎關節障礙(Temporomandibular Disorder, TMD)是一個複雜的多因性綜合症,是咀嚼系統(包括牙齒、咀嚼肌和顳顎關節)因為其中一個或數個部分出現問題而造成系統性失序的病症。常見的症狀有張口受限、嘴巴卡卡、頭痛或臉頰痛、頭頸部肌肉僵硬、顳顎關節有聲音、敏感性牙齒以及牙齒琺瑯質有嚴重磨損等,也有少部分的人會伴隨有夜間磨牙緊咬牙關的情況。

傳統上對於TMD的治療工具非常有限,僅止於肌肉鬆弛劑咬合板,即使許多研究顯示肌肉鬆弛劑沒有太多效果卻有很大副作用,而咬合板也僅對約2/3的人有部分效果。由於缺乏理想診斷工具,顳顎關節症候群在二十世紀以前的醫療上一直是個困難的領域。然而由於科技的快速進步,以往醫師無法診斷的狀況,例如顳顎關節內的狀態或動態咬合干擾,現在借助高科技的儀器輔助,都可以清楚地呈現,並提供醫師正確的診斷與治療方向。

顳顎關節炎

粗劣的假牙或植牙所導致的『咬合傷害(occlusal trauma)』是顳顎關節症候群最常見的原因之一。
顳顎關節病理學(Temporomandibular Joint Pathology)“作者 Serdar Gözler 醫師

 

咬合板的作用

傳統上對於顳顎關節症候群的治療常會使用到『咬合板』,咬合板英文:biteplate,咬合板有非常多種類,用途也不盡相同。在網路商城可以買到的軟矽膠咬合板(nightguard)價格大概在$1,000~2,000上下,咬合板主要功能是用於防止磨牙或做為運動防護。用於醫療用途的咬合板,需要由專業的牙醫師依據每個人的病症不同,以及齒顎差異來量身製作個人化的咬合板。健保雖有部分給付咬合板費用,但需要至有附設顳顎關節科的醫學中心(例如台大醫院牙科)製作,並需要自費負擔數千至數萬元不等的費用。

密西根咬合板

治療顳顎關節症候群用的咬合板,最常見的是一種透明壓克力的硬式『密西根咬合板。這類咬合板作用的原理,是將咬合打開以讓咀嚼肌可以放鬆,以達到緩解咀嚼肌群疼痛的效果,然而文獻研究顯示大約只有60%的人對咬合板治療有效果

咬合板的最大後遺症就是,長期配戴可能導致咬合、顳顎關節以及脊椎位置的改變,而且這樣的改變是不可逆的。很不幸這樣的後遺症很少被提及,因此咬合板並不適於長期的使用,除非患者能夠每隔幾個月追蹤一次咬合,或顳顎關節的變化。

文獻參考: Magdaleno F, Ginestal E. Side effects of stabilization occlusal splints: a report of three cases and literature review. Cranio. 2010 Apr;28(2):128-35. doi: 10.1179/crn.2010.018. PMID: 20491235.

 

找不到原因的頭痛

頭痛、臉頰痛、嘴巴卡卡

已過世的美國咬合學顳顎關節權威 Dr. Peter Dawson 透過他的長期經驗與研究發現:大部分顳顎關節障礙(TMD)疼痛都不是顳顎關節(TMJ)的疼痛;事實上,大部分疼痛來自於「不良咬合干擾」導致的咀嚼肌疼痛。這個TMD中最常見的分支,Dr. Dawson把它稱為『咬合-肌肉障礙(occluso-muscular disorder, OMD)』。

OMD是由於不良咬合存在「咬合干擾(occlusal interference)」,導致牙齒周圍的本體感覺受體不斷反饋給大腦表達不對勁的感覺,而大腦只好不斷命令咀嚼肌動,移動牙齒想要找到一個穩定的咬合位置。然而由於不良咬合問題一直存在,這個感覺-運動迴圈便促使咀嚼肌長期不斷處於工作狀態無法休息,最後引起咬合肌群的疲勞而僵硬疼痛。最常見的顳肌發炎時,臨床上的症狀表現很像太陽穴附近的頭痛;而如果是咬肌發炎時,則感覺很像是臉頰痛。有時OMD患者又會因為平常不良的姿勢(如低頭滑手機)或慢性壓力,導致整個頭頸部肌肉與咀嚼肌群相互牽連而覺得整個頭頸部都很不舒服。

 

數位咬合力量分佈,顳顎關節症候群圖:不平衡的咬合接觸會引起下顎骨的運動軸向改變,且需要無效率地改由牙齒或假牙來承擔不當外力的吸收,這會使關節和牙齒耗損以及最後整個咀嚼系統失序。這樣的變化只有透過電腦咬合分析才能看得出來。
 
咬合-肌肉障礙(Occluso-muscular Disorder)

OMD(咬合-肌肉障礙)佔診所求診顳顎關節患者95% 的狀況。OMD也是我在臨床治療上最感到振奮的領域,因為這類患者在他們的咬合干擾問題得到解決後,她們長年的痛苦幾乎立即可以得到大幅度的緩解。讓我們來看以下的幾個故事:

案例一:咬合不正與顳顎關節症候群

李小姐三年前在林口醫學中心做完牙齒矯正後,便開始覺得頭痛和臉頰痛,她也一直覺得右上方的牙齒非常敏感(該區牙齒已抽過神經),她看過了醫學中心的各種醫師,包括齒顎矯正科、牙科、神經內科等,卻一直未能找出她的問題,最後醫師暗示她可能有心理上的問題或者“太敏感”。最後她還去看了中醫做過針灸,但都未能完全解決她的問題。

李小姐的咬合乍看之下似乎沒有什麼問題,她的牙齒矯正結果看似也很不錯。我們對她進行了一系列的的臨床檢查,包括顳顎關節的電腦斷層與觸診,結果發現關節的觸診與電腦斷層一切正常,但她右側的顳肌和左側的咬肌在觸診時有明顯的觸痛,因此開始懷疑她是OMD,接下來對她進行了『電腦咬合分析』。找專業訓練牙醫師了解更多

數位咬合分析,顳顎關節症候群

 

電腦咬合分析 (computerized occlusal analysis)結果

電腦咬合分析

 

原本肉眼看似還不錯的齒顎矯正後的咬合,在電腦動態咬合分析下,我們開始清楚地看到在右上側臼齒區域出現明顯的「咬合干擾」,也就是紅色的過高的咬合力量顏色柱。

此外,她的左右咬合力量分佈很不平衡(unbalanced occlusion),幾乎力量都集中在右側臼齒區域。這個狀況就像右手提了個很重的東西走路,而身體其他部位的肌群要被迫代償來維持姿勢的穩定,最後的結果一定是全身腰痠背痛。

這個力量分佈不均的咬合也符合她自己的描述:她常需要頭歪歪的來讓她的不舒服感覺好一點,這表示她被迫做出姿勢性的代償來適應咬合不良的問題,而且長期的姿勢性代償讓她頭頸部也開始出現不舒服。

咬合干擾(occlusal interference)是什麼?

咬合干擾,顳顎關節圖:咬合干擾來自咀嚼運動的路徑上的阻礙


咀嚼運動是一個動態的循環,如上圖所示:張口時,右側方的臼齒先向下向內打開咬合(cycle out);接著閉口時向外側向上關閉咬合(cycle in),如此為一個循環。上下牙齒從先有一個“點接觸”再滑進「最大密合位置(maximal intercuspation)」。如果在上下牙齒從開始發生接觸,到最大密合的這個路徑中力量分佈太過不平均時,受力過大的牙齒就會感受到壓力而像大腦發出回饋,告訴大腦它承受過大的力量,這就是「咬合干擾」的情況。

每個人都有過咬到很硬的東西時很痛而突然鬆口的經驗,這是個自主“神經-肌肉反射”,而「咬合干擾」就非常類似這樣的過程,只是它是在患者每次的咀嚼動作中都會發生。這個妨礙咀嚼運動路徑的阻礙,通常來自不良的咬合、製作不良的假牙或植牙。在李小姐的狀況便是牙齒矯正後看似理想的咬合。

李小姐的動態電腦咬合分析結果顯示,她的臼齒受力過大的原因,來自於每次咀嚼 cycle out 時牙齒接觸時間都過長,因此我們便依據電腦結果,對她進行咬合平衡調整(occlusal equilibration),藉由選擇性地修去電腦上顯示受壓過大的牙阜斜面(干擾點),來讓整體齒列達到受力平衡,在幾次的調整之後,李小姐的頭痛與臉頰的肌肉緊繃感便逐漸減緩。而她覺得異常敏感的那幾顆牙齒,也在應力緩解後慢慢恢復正常。

在這樣的案例中,我們從不使用傳統上習以為常的咬合板治療,或者肌肉鬆弛劑等藥物。因為這類的治療方式僅屬於表面症狀治療,而未能找到患者咬合肌肉緊張的原因,並提供有效的治療方式。

 
咬合力障礙(Occlusal Force Disorder)

案例二:頭痛、咬合痛、牙裂與顳顎關節症候群

魏先生第一次就診是因左下的大臼齒裂了才來看牙醫,他也反應右上及右下小臼齒常常不能咬,一咬就很痛。我對魏先生的牙齒進行檢查後發現他沒有蛀牙,也沒有牙周病。我問他是不是常常會頭痛時,魏先生感到驚訝覺得我怎麼知道。事實上,魏先生已有多年的頭痛,需要靠止痛藥來緩解,也去看過中醫針灸,但沒有什麼效果。他從來沒有想過原來他長年的頭痛竟然跟咬合有關係。

魏先生的齒列不正而且是屬於「深咬(deep bite)」,所有的牙齒琺瑯質都有嚴重磨損、牙齒上都有很多裂痕且齒頸部都有「楔狀咬耗(abfraction)」,左上右上的小臼齒都有動搖度。這是牙齒長年處於極大受力(特別是側向應力)的結果,即使不用電腦咬合分析,也看得出來他的齒列必然有很多咬合干擾。

頭痛、咬合痛,咬合力障礙

魏先生的狀況是屬於顳顎關症候群中的「咬合力障礙(Occlusal Force Disorder)」,是肇因於超過生理適應能力所能承受的咬合力,這樣的力量多年下來慢慢耗損了整個咀嚼系統,包括所有的齒列、咀嚼肌與顳顎關節。為何有這樣的驚人力量目前仍是未解之謎,然而許多研究顯示,這似乎與壓力、緊咬牙關、夜間磨牙睡眠呼吸中止症有關。

咬合力紊亂症,咬合痛牙裂

我們幫他做了完整的病史詢問、關節電腦斷層攝影、關節與肌肉觸診等,然後進行了電腦咬合分析。完全不意外,魏先生的右上和左上小臼齒區域存在咬合干擾,這也是他一直覺得那邊牙齒無法咬的關係。左上與左下的大臼齒應該本來也有嚴重咬合干擾,因為太嚴重,牙齒已經裂掉了。對於這樣的全口琺瑯質嚴重耗損、多顆牙裂的嚴重『咬合病(occlusal disease)』案例,再加上又有深咬(deep bite)的問題需要解決,最後我建議魏先生進行全口重建。魏先生後來接受了五顆植牙以及九顆假牙,將整個咬合改善並將嚴重磨損的牙齒保護起來。

魏先生從我們幫他完成全口重建後已有五年的時間,他再也沒有出現過頭痛或咬合痛的狀況,牙齒也沒有再裂掉。之後的後續追蹤我們還對他做過『居家睡眠檢測 (home sleep test)』,所幸魏先生並沒有睡眠呼吸中止症。我覺得很高興,能夠藉由先進的科技來幫助這類困難的案例,讓他們可以解決多年的問題與痛苦。

電腦咬合力分析

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