顳顎關節障礙 Dr.Eric Ma馬永昌醫師

 

顳顎關節障礙 Temporomandibular Disorder

大部分顳顎關節障礙(TMD)疼痛都不是顳顎關節(TMJ)的疼痛。

大部分疼痛來自於不良咬合干擾導致的咀嚼肌疼痛

—美國咬合學顳顎關節權威 Dr. Peter Dawson 

 

顳顎關節問題在 ptt 或 dcard 上網友熱烈討論著,但到底甚麼是顳顎關節症候群?打哈欠時耳朵痛或臉頰痛會是顳顎關節炎嗎?顳顎關節科在台北有嗎?由馬永昌醫師來一一為大家說明。

 


顳顎關節障礙(TMD)是什麼?

顳顎關節障礙

圖:牙齒、顳顎關節及咀嚼肌三者間運作不順會導致顳顎咬合系統出問題
(來源:The Dawson Academy Blog)

顳顎關節障礙(或紊亂症)泛指「顳顎咬合系統」(包括牙齒、顳顎關節及咀嚼肌),因疾病、變形或功能紊亂所引起的功能或結構上的障礙。顳顎咬合系統的正常運作仰賴系統中三個部分(牙齒、顳顎關節及咀嚼肌)的協調地運作,任何一個部分岀問題都會影響到其他部分,甚至連帶造成其他部分的變形及破壞。顳顎關節障礙的臨床症狀有很多不同的表現,其中頭痛、臉頰痛和打哈欠嘴巴張不開是常見求診的原因

 

嘴巴卡卡、太陽穴痛、臉頰痛、顳顎關節聲音怎麼辦?

如果你某天早晨醒來突然發現嘴巴卡卡打不開、一側的臉頰疼痛僵硬、太陽穴附近或後腦感到陣陣頭痛、張嘴時顳顎關節喀喀響等症狀可能令你感到震驚,您可能罹患的是『顳顎關節障礙(紊亂症)(Temporomandibular Disorder, TMD)』。TMD其實是很常見的問題,根據統計,有超過1/6的人有這樣的問題,只是平常沒有症狀而不自知,而且女性的發生率遠高於男性。這類疾病與許多病症的症狀非常相似,從三叉神經痛、偏頭痛、牙髓神經痛、牙齒裂,或者晚上磨牙都有可能出現類似的症狀,因此需要做分辨並排除其他問題後才能確認是TMD

 

顳顎關節障礙(TMD)的症狀有哪些?

 

當代口腔醫學
  • 張嘴時,顳顎關節會有聲音
  • 耳道前方、臉頰或下顎會痛
  • 頭痛(太陽穴痛)
  • 覺得耳朵內嗡嗡作響
  • 咬東西時無法咬
  • 覺得咬合改變
  • 嘴巴卡卡不太順
  • 覺得視力改變
  • 頭頸部肌肉很僵硬

    文獻參考:

    Castroflorio T., Bargellini A., Deregibus A., Svensson P. (2019) Masticatory Muscle Pain and Disorders. In: Farah C., Balasubramaniam R., McCullough M. (eds) Contemporary Oral Medicine. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-72303-7_30

 

為什麼會臉頰痛或頭痛?

咀嚼系統是個精密的機械系統,由牙齒、咀嚼肌與顳顎關節三個部分組成,就像任何精密的機械系統,只要其中任何一個零件的運作不良都會連帶影響其他部分運作不順暢而出現失序,最後導致整個系統的功能紊亂。95%以上「顳顎關節障礙(TMD)」造成的疼痛(最常見的是太陽穴附近的頭痛單側臉頰痛)其實並不是「顳顎關節(TMJ)」的痛,而是牙齒咬合不良咬合干擾所引起的「咀嚼肌」疼痛

電腦咬合分析顳顎關節|丰采美學牙醫診所

圖:電腦咬合分析顯示左下大臼齒植牙處的咬合干擾是導致這位患者長期頭痛的原因

 

 

顳顎關節障礙 Dr.Eric Ma馬永昌醫師圖片來源: www.nap.edu/catalog/25652/temporomandibular-disorders-priorities-for-research-and-care

咀嚼肌群主要有四條:顳肌(temporalis)、咬肌(masseter)、翼內肌(medial pterygoid)、翼外肌(lateral pterygoid)。根據解剖位置不同,如果是顳肌發炎就會感覺像是太陽穴附近的頭痛,如果是其他的肌群就會感覺像是臉頰痛。

如果是「顳顎關節痛」或發炎,則會感覺好像是耳道前方卡卡的或腫腫的,通常這個關節的發炎是一個慢性耗損的過程而不會很痛,然而有時如果顳顎關節中的軟骨盤磨損或嚴重變形造成關節運動卡住時,這時候可能會覺得該處很痛。

 

導致顳顎關節障礙的原因 

 

有顳顎關節障礙(TMD)問題的人口比例其實相當高,大約有六成的人有罹患TMD卻因為沒有表面症狀而不自知。TMD發病時的疼痛相當難受,有的患者甚至長期處於痛不欲生的情況只能每天靠止痛藥來緩解,到最後可能連藥物都會失效。
許多TMD患者都有過這樣的經驗:發病的時候去看診,醫師就開立止痛藥或肌肉鬆弛劑讓患者回去吃(即使臨床研究已經證明肌肉鬆弛劑沒有太大效果卻有很多副作用)。
另外有些患者被告知要做咬合板,然而咬合板有非常多種類,需定期回診調整及追蹤,否則不合適的咬合板,錯誤的使用不僅毫無效果,甚至會加劇問題及後遺症。

顳顎關節障礙是相當複雜的多因性疾病,相關連的因素包括:

  • 牙齒或頜骨受損
  • 齒列不正
  • 夜間磨牙(bruxsim)或緊咬牙關(clenching)
  • 長期不良的頭頸姿勢
  • 慢性壓力
  • 原發性顳顎關節炎

顳顎關節障礙的類型

顳顎關節障礙的成因雖然是多因性的,但並不表示醫師就不用探究原因只做症狀緩解。臨床上要真正能夠幫助患者,最重要一步是牙醫師對TMD的類型做出基本的鑑別診斷:

大部分的顳顎關節障礙所引起的疼痛都不是顳顎關節(TMJ)的疼痛,而是咀嚼肌疼痛,稱為『咬合肌肉障礙(OMD)。建立這樣的認知後才能針對病因找出解決方法。TMD可以分為四類,第一到第三類其實是TMD疾病逐漸惡化的進程,從一開始只有肌肉症狀到後來開始演變成關節問題。

第一類 咬合肌肉障礙(無合併顳顎關節內障礙)
第二類 咬合肌肉障礙合併可逆的關節內障礙
第三類 咬合肌肉障礙合併不可逆的關節內障礙
第四類 原發性的顳顎關節內障礙

最常見的第一類或第二類TMD是屬於咬合肌肉障礙 OMD(是否有合併關節內軟組織變型來區分爲第一、二類。),OMD肇因於之前提到的不良咬合所導致的咀嚼肌疼痛

第一、二類TMD的患者通常去除掉不良咬合咬合干擾的問題後,肌肉疼痛或頭痛便可以得到緩解。這個階段時關節內的破壞與變形都還是可逆的(身體可以自行修復)。

第三類TMD是OMD合併不可逆的關節內障礙。由於長期咬合不良咬合干擾未能夠解決,因此關節內軟骨盤(intracapsular disk)及下顎骨髁頭(condyle)開始發生變型、移位或磨損。

關節內部紊亂

這樣的變化已經開始漸漸不可逆,被破壞的顳顎關節結構(包括軟骨盤位移或穿孔,以及下顎骨髁頭表面的皮質骨磨損變形)自體的組織細胞會嘗試去修復,顳顎關節會開始變成使用『適應性中心姿勢(adapted centric posture)』的代償機制來維持關節運動的功能,如果這個適應性中心姿勢及變形的軟硬組織可以適應的話,那麼第三類TMD依然可以靠改善不良咬合來得到緩解。

其他等發生於顳顎關節內的障礙如果是原發性的(例如風濕性關節炎),或與咬合肌肉無關的關節問題則歸類為第四類。顳顎關節障礙的治療需依據不同的疾病進程分類,而有不同處置方式。

 

什麼時候需要去看醫師?

大多時候顳顎關節障礙(紊亂)所引起的疼痛都是暫時性的而且通常會自己好。然而如果疼痛持續超過3-6個月或者感覺張口開始出現困難,這時候應該要尋求專業醫師的意見。依據症狀與問題的不同,醫師會採取不同的治療策略,通常會從比較容易達到效果且對患者最有利的方式進行。侵入式的手術通常是最後不得已的手段,如果非侵入式的治療可以達到良好的效果就不會考慮到手術。

 

顳顎關節問題看哪科呢?

不論是牙齒、咀嚼肌與顳顎關節任一環節出問題,都是屬於咀嚼系統的問題,因此這個疾病事實上是屬於牙科的範疇。然而由於TMD是個複雜的多因性疾病,因此需要特別受過專業訓練的牙醫師來診療這類疾病。

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顳顎關節症候群治療

顳顎關節的臨床檢查
  • 病史詢問(History Taking)
  • 咀嚼肌與非咀嚼肌觸診(Palpation)
  • 受力測試(Load Test)  
  • 張口度(Range of motion)
  • 都卜勒分析(Doppler Analysis)
  • 顳顎關節攝影(TMJ Imaging)
  • 肌肉去程式化( Deprogramming)
  • T-Scan 電腦咬合分析
  • 咬合干擾(Occlusal Interference)檢查

顳顎關節-1

最先牙醫師需要判斷症狀和疼痛是否和顳顎關節障礙有關,再進行病史的詢問以及肌肉和關節的觸診。如果懷疑症狀很像是顳顎關節障礙方面的問題,接下來會分別做顳顎關節、咀嚼肌以及牙齒三方面的鑑別診斷:

通常利用受力測試(Load Test)、張口度與下顎運動路徑測試(Range of motion)、都卜勒分析(Doppler Analysis)以及顳顎關節攝影(TMJ Imaging)來檢查顳顎關節(TMJ)是否健康;

由於大部分的疼痛是咬合肌肉障礙(OMD)所引起的疼痛,因此分辨咬合肌肉障礙引起的疼痛與顳顎關節疼痛是最根本的,因為後續治療方式完全不同。

如果顳顎關節的受力測試、都卜勒分析、顳顎關節攝影顯示關節都是正常的,而患者卻有咬合干擾以及肌肉觸診疼痛的話,那麼問題就明顯跟顳顎關節無關,而是咬合肌肉障礙(OMD)。

 

咬合肌肉障礙(OMD)的治療方式

OMD是TMD中最常見的類型,治療方式就是改正造成咬合肌肉障礙的成因,也就是不良咬合咬合干擾,當這些不良的原因被去除後,不適症狀就會得到緩解。每個咬合肌肉障礙都有不同的原因,常用的咬合治療方式包括:

文獻參考:Thumati P, Kerstein RB, Thumati RP. Disclusion time reduction therapy in treating occluso-muscular pains. J Indian Prosthodont Soc. 2017 Jan-Mar;17(1):95-98. doi: 10.4103/0972-4052.194948. PMID: 28216853; PMCID: PMC5308075.

 

怎麼知道自己顳顎關節是否健康?

以下的『顳顎關節健康自我評量表』可以用來做自我檢測看是否有顳顎關節障礙,如果回答有七項以上為『是』的話,那麼極有可能是罹患顳顎關節障礙的高風險族群。

代表自己咀嚼系統(牙齒、顳顎關節以及咀嚼肌群)可能正處於逐漸惡化的破壞性疾病進程中,即使目前並沒有疼痛,仍建議應積極尋求有臨床顳顎關節經驗的牙醫師追蹤。

顳顎關節張口度 Dr.Eric Ma馬永昌醫師

 

  • 是否常常覺得頭痛?
  • 常常覺得頭頸部肌肉很緊繃?
  • 晚上睡覺是否會磨牙?
  • 是否習慣性緊咬牙關?
  • 有沒有摔倒撞到下巴過?
  • 牙齒有沒有斷裂過?
  • 張口時左右顳顎關節有卡卡聲響?
  • 張口時會不會痛或耳朵痛?
  • 張口時下巴是否會卡住?
  • 有沒有覺得牙齒磨得愈來愈小?
  • 有沒有覺得咬合跟以前不太一樣?
  • 吃東西時會不會覺得很難咬碎食物?

 

顳顎關節障礙之自我照護:
  1. 避免吃硬而脆、有韌性耐嚼的食物(比如口香糖),更不要大口大口地咬
  2. 保持心情放鬆,學習舒壓技巧,舒緩且改善頭、頸部肌肉的疼痛。
  3. 避免下顎劇烈運動(張口不宜過大或長時間),可降低關節及肌肉拉傷的發生。
  4. 養成正確姿勢,盡量避免捲曲姿勢或側睡等習慣。
  5. 利用咬合板來輔助緩解緊咬牙或磨牙所造成的肌肉緊張。

 


 

附錄:顳顎關節專有名詞解釋

 

咬合肌肉障礙(Occlusal-muscle Disorder)

咬合肌肉障礙(OMD)泛指顎面區域的肌肉疼痛或功能障礙,最常見就醫的原因便是頭痛、臉頰痛或無法張口。人體的頭頸部有許許多多的肌肉,正所謂牽一髮動全身,OMD的問題也會牽連到其他頭頸肌肉僵硬或酸痛

例如:太陽穴附近的頭痛常跟顳肌(Temporalis muscle)有關;頸肩酸痛僵硬可能跟枕骨到後背的斜方肌(Trapezius muscle)、胸鎖乳突肌(Sternocleidomastoid muscle)以及舌骨下肌群(Hyoid muscles)都有相關,這些也都是OMD的症狀。

國字臉或短下巴的人常伴隨有「咬肌肥大(masseter hypertorphy」的特徵。具有這些症狀的人多是咬合肌肉障礙(OMD)的高危險群。

前面提過,OMD肇因於「不良咬合」或「咬合干擾」所引起的咀嚼肌群過度活躍(hyperactivated)且不協調的運動。長期的肌群過度活躍和運動不協調便造成肌肉疼痛、痠痛或僵硬的表現。

文獻參考:Neuromuscular dentistry: Occlusal diseases and posture

 

什麼是不良咬合(malocclusion)?

『不良咬合(malocclusion)』是指兩個牙弓在下頜閉合時彼此靠近時的錯位或不正確的關係。該術語由現代矯正之父愛德華安格爾 ( Edward Angle )提出。

導致咬合不正的原因有三個,分別是骨骼因素,肌肉因素和牙齒因素。

  1. 骨骼因素:上顎和下顎的大小,形狀和相對位置。 這些變異是由遺傳和環境因素引起的。 一些環境因素包括咀嚼肌,口呼吸和頭部姿勢。
  2. 肌肉因素:圍繞牙齒的肌肉的形式和功能,例如嘴唇,臉頰和舌頭
  3. 牙齒因素:牙齒與頜骨對應大小關係
  4. 某些口腔習慣,例如吃手指,也可能導致咬合不良。

什麼是咬合干擾(occlusal interference)

咬合干擾是指任何干擾或阻礙下頜和諧運動的牙齒接觸,通常發生於後牙區。造成這樣不理想的牙齒接觸原因有很多,包括不良的咬合(例如開咬或深咬),或是咬合功能紊亂(parafunction)都可能造成咬合干擾。 

咬合干擾

圖片:Institute of Dentistry Aberdeen University

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延伸閱讀:

"內文為專業醫師經驗談,因各人口腔狀況不同,成效因人而異,若有問題請跟從專業醫師評估指引"
Last Updated: 2021-3-4


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